初診料無料を希望する。

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当院では1日５名様を限度に期間限定で（1月から3月まで）、まだ一度も当院に来られたことがない方を対象として、以下の初診質問表をメールにて送っていただいた方を初診料無料にて診察いたします。これは、当院のホームページ経由でどの程度の方が来院されるかを調べるためです。検査、治療が必要な場合は希望される場合、別途費用が発生いたします。また、次回来られるときは再診料（動物種により５００円から８００円）がかかります。なお、時間外の診察には適応されませんのでご了承ください。メールをしていただいて、診察時間内で都合の良い時間にご来院していただければ初診料が無料となります。お電話にてメールが届いているか確認していただくことも可能です。

　　　　　　　　　　　初診質問表

飼い主様名(必須）

フリガナ（必須）

住所（必須）
〒－

お電話番号(自宅)

お電話番号(携帯)

メールアドレス（必須）

ペット名

ペットの品種（必須）

性別
オスメス

ペットの生年月日（およその年齢でも結構です）
年月　日　才（必須）

ご紹介者名

ご勤務先

TEL　

以下の事柄について、言葉が話せない患者さんに代わってお答え下さい。

該当する答えを選択して下さい

①飼われている場所は？
　
②ペットとの出会いは？　
　
③ワクチンの接種は？（イヌ、ネコ、フェレットの場合）　
　
④フィラリアの予防はしていますか？（イヌ、ネコ、フェレットの場合）
　
⑤避妊あるいは去勢手術を受けていますか？　
　
　いつ頃ですか？
⑥交通事故等の大怪我をしたことはありますか？　
　
　いつ頃ですか？
⑦病気で治療を受けたことはありますか？　
　
　病名
⑧注射または内服薬でアレルギーやショックを起こしたことは？　
　
⑨来院の目的は（どうされましたか）　
　
⑩いつも何を食べさせていますか？　
　
⑪１０でその他を選んだ方、何を食べさせていますか？
　

どういたしましたか？詳しくお書き下さい。

まなび野動物病院

宮崎市まなび野2丁目37-4
TEL：0985-64-1741

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